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肾病综合症临床治疗中饮食护理的应用

发布时间:2018-04-09

  肾病综合症是一种难以根治的,慢性疾病,因此做好心理护理和饮食指导尤为重要[1].肾脏具有强大的储备能力,残留肾功能只要保留正常的25%---30%就科基本维持机体的内环境的稳定而无肾衰竭的症状,但实际上肾功能已经处于代偿极限,任何额外负荷均可以使肾功能迅速恶化。而且目前临床对于肾病综合症的治疗大部分还是激素治疗为主,激素均会降低患者的抵抗力,增加感染率,而感染又会加重病情[2].如果相关加重因素能够及时去除,肾功能可得以改善,因此应注意避免及控制消除加重因素。
 

饮食护理论文配图

  
  1、肾病综合征 (nephrotic syndrome,NS)是指一组临床症状,包括大量的蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和水肿。
  
  临床特点: 三高一低,即大量蛋白尿(≥3.5g/d)、水肿、高脂血症,血浆蛋白低(≤30g/L)。病情严重者会有浆膜腔积液、无尿表现。分为原发性(由肾脏本身疾病引起,占90%以上),继发性(由肾脏以外的疾病引起),先天性(多与遗传疾病有关)。发病原因主要是免疫反应和炎症反应。
  
  1.1 人体内大量的代谢物及饮食中摄入过多的水份、钠、钾、磷、酸性代谢产物等都需经肾脏排泄。肾脏患病时,一方面从尿中丢失有用的物质如蛋白质、红血球;另一方面,如病变严重损害。肾功能将因代谢废物在体内潴留而引起中毒症状,并可出现水肿、高血压、贫血 、骨骼疼痛等现象。肾病患者经常由于错误饮食而出现多种并发症或加重病情,如多食橘子、香蕉等水果而引起高钾血症 ,多食稀饭或含钠多的食物使水钠潴留,而加重水肿 、高血压等症状发生。因此 ,在及时检查,正确用药的基础上,加强饮食管理也是疾病康复的重要环节。
  
  2、饮食护理的作用和意义
  
  通常认为, 肾病综台征的病理变化主要为各种病因所致肾小球基底膜漏出蛋白质特别是白蛋白丢失增多,临床出现大量蛋白尿及血浆白蛋白降低,进一步致血浆胶渗压下降引起全身水肿及固负氪平衡而出现体内物质代谢系乱[3] .因此, 治疗上为中断主要病理环节而特别强调针对恢复肾小球基底膜通透性改变所采用的激索或其它免疫抑利剂治疗,以及针对纠正低白蛋白血症所采用的血浆及饮食疗法输入血浆或/和采用低盐 、高蛋白、高热能治疗膳食[4]在治疗本病中, 治疗饮食组血浆总蛋宙、白蛋白及尿蛋白恢复率踞显优于普食组,且治疗饮食组上述检查项目的恢复率和临床意率似不低于血浆+治疗饮食组 .说明低盐、高蛋白、高热能治疗饮食在肾小球肾病的综合治疗中具有不可否定的作用和意义。 所以,在输入血浆有困难舶基层医疗单位可采用低盐、高蛋白、高热能治疗饮食治疗本病即可。
  
  3、护理饮食的优点
  
  低盐、优质高蛋白、高热能饮食,在临床治疗中是根据患儿体内蛋白质丢失量及生理需要量按比例配给的特殊膳食,尤其优质蛋白质( 动物性及豆类) 含量高。必需氨基酸种类齐全,比例适当,与机体组织近似,易于消化吸收,少量即可维持氨平衡为特点[5],同时高热又能 以充足的热能和碳水化台物 ,对蛋白质起到一种 “保护作用”[6] ,减少蛋白质在体内的燃烧和消耗而充分发挥其维持氨平衡的作用,这较之普食者盲目的高蛋白或高热能、低蛋白饮食更有利于机体对蛋白质的台理利用,以纠正负氮平衡和物质代谢紊乱。
  
  4、饮食分类及适应证
  
  4.1大量饮水 高维生素饮食:如泌尿系统感染急、慢性肾盂肾炎无肾功能损害但有尿频、尿急尿痛或有血尿、腰痛的患者。肾脏穿刺取活检术,需补充足量的维生素,提高机体的抵抗力。大量饮水、稀释尿液,借助尿量增多而引起冲洗作用,减轻临床症状的肾病患者,需根据尿量补充体内丢失的水份、维生素及钾、钠等元素。应用细胞毒类药物治疗的者,应鼓励多饮水,促进代谢产物排泄,预防出血性膀胱炎的发生。
  
  4.2无盐或低盐、限水饮食:如有水肿、高血压、少尿症状的患者如急性肾炎、肾病综合征,急性肾功能衰竭少尿期,慢性肾功能衰竭失偿期、尿毒症期。李氏[7]认为该病与脾肾关系密切,泛溢肌肤之水湿为病理产物,缠绵难解,且该病存在高凝状态,从而提出健脾温肾、利湿活血的综合治法。凡首诊未用激素及细胞毒类药物者给单服中药治疗。若已使用者在服中药的同时逐渐减量。水肿甚者加猪苓、赤小豆,并适当配服西药利尿剂;汗出多者加防风、牡蛎;小便不利者合六一散。治疗62例RNS,治愈42例,缓解12例,效差8例。给予无盐或低盐饮食,限制饮水量。根据病情的恢复,水肿消失,尿量增多,血压恢复等情况适当调整水、钠、钾的摄入量,如肾病综合征、慢性肾炎的患者,有大量蛋白尿、无氮质潴留时,允许进食高蛋白饮食,以保证维持机体营养需要,弥补尿内蛋白丢失及激素引起的消耗。有低蛋白血症时,补充机体蛋白质的缺乏量。对于肾病综合征患者,传统理论给予进食优质高蛋白饮食,但近来经实验研究发现,肾病综合征患者蛋白质摄入量影响尿蛋白排泄量,加速肾脏疾病进展,故不宜给予高蛋白饮食。在每日热量达146.44kJ/kg前提下,每日蛋白质入量以O.7~1.Og/kg为宜。患者饮食蛋白的实际摄入量可通过计算蛋白分解率来监测蛋白质的组成不再推荐高质量蛋白饮食(肉及奶等动物蛋白),而提倡进大豆为主的素食,可降低尿蛋白的排泄,减轻肾脏负担利于肾脏恢复。腹膜透析患者因透析丢失大量蛋白,在饮食中应大量补充优质蛋白,蛋白摄入量l~1.2g·kg/d,如新鲜牛奶、鸡蛋、瘦肉等,注意补充维生素,提高患者的营养状况及免疫功能。
  
  4.3 优质低蛋白、低磷、高热量、高钙饮食:适合肾功能衰竭的患者。
  
  4.3.1 杨氏[8]认为久病气虚(阴虚)不运,血行不畅而气虚血滞,导致湿阻血瘀互相蕴结,虚者更虚,实者更实,是RNS蛋白尿难治疗机理之一,治以益气健脾、温肾,佐以活血化瘀、清热利湿。治疗难治性肾病综合征38例,完全缓解20例,总有效率达86.84%.张氏[9]认为RNS蛋白尿是脾肾气虚、精微下渗所致,故宜健脾益气、补肾填精为主,使用自拟仙黄散治疗RNS蛋白尿25例,结果有12例完全缓解,总有效率为80%.方氏[10]看到RNS患者在多次使用激素及细胞毒药物后,出现头痛、口苦、口干、小便淋浊等症状,认为此症多由激素及细胞毒药物耗气伤阴、湿浊内生、蕴结肝胆而致。湿热蕴结肝胆,扰动肝火,肝火亢盛,迫使蛋白漏出。采用龙胆泻肝汤治疗18例RNS患者,结果完全缓解11例,总缓解率为88.9%.
  
  4.3.2何立群等对大鼠的动物实验表明高蛋白饮食可以直接导致肾脏损害又可间接影响血管的活性物质的分泌,减弱机体的抗氧化能力而加速肾脏的恶化[11].目前临床对于肾病患者主张低盐、优质蛋白、高热量饮食[12],治疗中根据患者体内蛋白质丢失量及生理需要量按比例配特殊膳食,尤其是优质蛋白质(动物性及豆类)含量高,必需氨基酸种类齐全,比例适当,与机体组织近似,易于消化吸收,少量即可维持氮平衡为特点,高热量又能以充足的热能和碳水化合物,对蛋白质起到一种“庇护作用”,减少蛋白质在体内的燃烧和消耗而充分发挥其维持氮平衡的作用。而且低蛋白饮食能纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒及高血压,减轻继发性甲状腺功能亢进引起的肾性骨病,改善脂质代谢紊乱和胰岛素抵抗,减少蛋白质的排泄和降低脑血管事件的风险[13].在蛋白质饮食中,蛋白质主要分为动物蛋白和植物蛋白两种。动物蛋白质以优质蛋白为主,是指蛋白质中的必需氨基酸的构成(种类)成比例与人体组织蛋白质中的氨基酸相似,被人体利用的效率高,不加重肾脏高灌注的优质蛋白,但是,由于动物蛋白质中往往含有一定量的脂肪,因此大量的动物蛋白质作为人体蛋白质的主要来源并不是很科学[14].植物蛋白质中,而大豆中的非蛋白成分如大豆异黄酮对高血压,心血管系统及肾脏均有良好作用,近年来,随着对大豆研究的不断深入,已有许多临床实验证实大豆蛋白饮食不仅可以有效地降低蛋白尿,改善营养状况,且以大豆蛋白质为主的饮食对于肾脏病人的耐受性和顺应性更好,可以进一步减少额外的蛋白质和磷的摄入,增加热量摄入,保护肾功能的作用机制主要有抗氧化,减少肾血管损伤以及防止肾小球硬化等作用,但对于大豆蛋白对肾脏的作用仍有待于进一步深入研究[15].
  
  4.3.3限制蛋白质摄入量,充足量热卡及维生素。给患者一定的饮食量,使其既能维持全身蛋白质更新和修复的需要,又能减轻残余肾单位的负担,从而减少尿毒症症状。原则上应食动物蛋白,但禁食肝、肾、心、鱼卵等动物内脏,因可能转变为尿酸和其他代谢废物增加肾脏负担。对植物蛋白尽量不食,应多食含钙高的食物,如牛奶、绿叶蔬菜、麻酱等,尽量少食蛋黄等含磷及蛋白质的丢失。广泛存在营养不良,是血液透析患者并发症和病死率增加的重要因素之一,并且还普遍存在膳食摄人不足及结构不合理现象,尤其是能量摄入不足,钙、锌摄入过少,磷摄入过多。在配膳中,蛋白质可适当增加(1g·kg/d),严格控制摄入含钾、钠多的食物。
  
  5、小结
  
  目前临床对于肾病蛋白质的饮食护理已做了许多的研究,也得出了许多有指导意义的研究结果,使得肾病病人对于自己的饮食有据可依,护理人员在患者的饮食指导上有资料可参考。但对于病人对自我饮食认知的情况,能否做到正确的饮食目前还不甚清楚,对于病人病情的自我控制和护理,护理人员必须有丰富的专业知识,良好的心理状态,敏锐的观察能力,准确的语表达能力,热情的工作态度。根据患者的不同病情、性格、嗜好、思想状态、经济状况等整体情况,同时制订出合适的施教方案,切实做好饮食指导与管理,使患者的健康知识普遍提高,减少了饮食治疗的不遵医行为,自觉执行饮食原则,配合疾病的全部治疗及护理,减少并发症,提高治愈率。

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