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肺癌患者术前手段对术后PPC的预测价值

发布时间:2018-09-17

摘要

  肺癌位居我国恶性肿瘤致死率之首位[1]。手术治疗仍是早期肺癌标准治疗方案, 但手术存在一定的并发症和病死率, 术后并发症是影响手术疗效的主要因素, 肺部并发症 (PPC) 的发生率较高, 包括肺漏气、肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等[2-3]。所以, 对术后PPC关联因素进行全面分析、预测, 总结肺癌患者最合适的手术方案和围术期的管理可降低PPC发生概率从而减少手术风险, 提高手术质量。现探讨肺癌患者术前一般临床资料、肺功能、手术方式对术后PPC的预测价值, 并筛选敏感功能指标。

  1、资料与方法

  1.1、一般资料

  收集该院2011年3月至2017年10月进行肺切除手术的343例肺癌患者, 男282例, 女61例, 年龄31~86岁, 平均年龄 (60.68±9.86) 岁;有吸烟史201例 (58.6%) ;体检发现病灶患者占35%, 因症状就诊患者占65%。出现最多的症状为咳嗽、咳痰及咯血。患者术前均进行肿瘤分型、分期及心肺功能评估。

  1.2、手术方式

  343例开胸肺切除手术的患者, 其中21例进行全肺切除, 322例进行肺叶切除, 全部患者均进行系统淋巴结清扫术。

  1.3、肺功能检测

  采用美国SenSorMedics公司6200肺功能仪, 常规测定患者肺活量, 第1秒用力呼气容积占预计值百分比 (FEV1%) 、每分钟最大通气量占预计值百分比 (MVV%) , 肺一氧化碳弥散量占预计值百分比 (TLCOSB%) 。

  1.4、术后PPC诊断[4]

  (1) 合并有无咳嗽, 咳痰增多, 呼吸困难, 胸痛或心悸, 痰液细菌培养阳性或血常规白细胞及粒细胞计数升高。 (2) 肺炎或肺不张。 (3) 呼吸衰竭。 (4) 呼吸窘迫或持续漏气>7d。 (5) 肺栓塞。 (6) 呼吸窘迫综合征。 (7) 以上原因引起的病死。

  1.5、统计学处理

  采用SPSS17.0统计软件进行数据分析, 计量资料以±s表示, 组间比较使用t检验或秩和检验, 计数资料以例数或百分率表示, 组间比较应用χ2检验。Logistic多因素分析采用逐步向前LR回归 (以最大局部似然为基础做似然比概率检验, 向前逐步选择自变量) 。P<0.05为差异有统计学意义。

  2、结果

  2.1、患者PPC发生情况

  343患者有46例 (13.4%) 发生PPC, 其中肺炎23例 (50%) , 术后持续性漏气9例 (19.6%) , 肺部感染并发肺不张4例 (8.7%) , 呼吸功能不全4例 (8.7%) , 支气管胸膜瘘5例 (10.9%) , 因肺部感染导致呼吸衰竭1例 (2.2%) 。

  2.2、单因素分析PPC发生的相关性

  经单因素χ2检验显示术后肺部并发症 (PPC) 的出现与年龄、吸烟史、手术方式、FEV1%、MVV%和TLCOSB%有关系, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

表1 患者术后PPC是否发生结果比较
表1 患者术后PPC是否发生结果比较

  2.3、FEV1%和TLCOSB%与PPC发生率结果比较

  按通气功能和弥散功能障碍轻重程度分组, FEV1%组间差异有统计学意义 (χ2=32.189, P<0.05) , TLCOSB%组间差异有统计学意义 (χ2=33.542, P<0.05) 。见表2。

表2 肺功能不同患者PPC发生率结果比较 (n)
表2 肺功能不同患者PPC发生率结果比较 (n)

  2.4、多因素分析与PPC发生率的关系

  采用多因素Logistic回归分析, 单因素χ2检验得出6个有统计学意义的因素进一步进行分析, 将这6个因素带入Logistic回归方程, 建立Logistic回归模型。结果显示年龄、吸烟史、手术方式是预测PPC的危险因素, FEV1%和TLCOSB%是预测术后PPC并发症的保护因素。见表3。

表3 患者术后PPC的Logistic回归分析
表3 患者术后PPC的Logistic回归分析

  3、讨论

  目前, 手术是临床肺癌治疗的主要方法之一[5]。常用的手术方式有全肺切除和肺叶切除。开胸手术是创伤性治疗, 可导致肺部组织发生炎性、漏气、呼吸障碍等, 影响患者通气和换气, 创伤也使患者咳嗽、排痰增多等, 均导致PPC。肺癌患者肺切除术后PPC有肺部感染、肺漏气、肺不张、呼吸衰竭等, 均是围术期患者病死的主要原因之一。本研究单因素分析显示, 患者年龄大、长期吸烟史、手术范围大 (全肺切除) 易出现术后PPC (P<0.05) , 且术前肺功能越差, 术后PPC越多 (P<0.05) , 与相关报道结果相似[6-10]。多因素Logistic回归分析表明, 年龄、吸烟史、手术方式是预测肺癌术后PPC的危险因素, FEV1%和TL-COSB%是预测术后PPC的保护因素。

  临床一般资料的分析和术前肺通气功能的检测简便易行, 可直接预示术后是否更易发生肺部感染, 对术前评估和预测术后风险具有重要意义。MILL-ER[11]提出能耐受肺切除的标准为, (1) 一侧肺切除:FEV1>2L, MVV%>50%。 (2) 肺叶切除:FEV1>1L, MVV%>40%, 广泛应用于临床评估。本研究显示, FEV1%是评价术后PPC的良好指标, FEV1%越大, PPC的发生率就越小, 与有关报道一致[12]。反映弥散功能的TLCOSB%在术后无PPC患者明显高于PPC患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;与正常和轻度弥散功能障碍患者比较, 中、重度弥散功能障碍患者的PPC发生率明显升高, 差异也有统计学意义 (P<0.05) 。但是, 简单的肺功能测定并未充分考虑患者的年龄、吸烟史、手术方式等因素, 且任何单一指标检测均不能作为预测手术风险的可靠评判标准。国外研究结果显示, 运动心肺功能检查对术后PPC的预测更加客观、可靠[13]。对国内许多未能参考心肺运动功能检测的基层医院, 可采用年龄、吸烟史、手术方式、FEV1%、TLCOSB%相结合的方式作为预测PPC的主要评估指标。

  此外, 护理预防对肺癌患者术后恢复至关重要。治疗期间进行护理干预, 做好心理护理, 饮食指导, 健康教育, 加强皮肤、口腔等基础护理, 监测呼吸功能, 肝功能等, 均使不良反应降低至最低程度[14]。有研究报道, 路径化健康教育能有效改善肺癌患者术后负性情绪, 提高患者治疗依从性和对医护人员护理服务的满意度, 对维护患者的身心健康意义重大[15]。相比于传统护理干预, 对肺癌根治患者进行预防性护理干预, 还有利于稳定血小板 (PLT) 等相关指标的变化, 可明显改善患者PLT、平均血小板体积 (MPV) 、血清降钙素原 (PCT) 过高及P-LCR过低的情况, 且患者舒适度评分更好[16]。同时, 针对主要为呼吸困难、肺活量降低、残气量增加、合并感染、肺顺应性降低等呼吸生理改变的特点, 临床给予严密监测, 重点护理, 改善呼吸功能, 预防和治疗感染, 净化呼吸道, 协助排痰, 加强全身支持治疗, 控制输液量, 均取得了较好的临床疗效[17]。综合护理干预可明显稳定患者围术期血流动力学水平变化, 稳定心率, 平衡平均动脉压波动情况, 抑制患者因焦虑情绪而引起生命体征的改变, 改善医患沟通, 提高患者临床恢复速度及治疗效果, 值得广泛推荐应用[18]。肺癌患者术后肺血栓栓塞的防治及综合护理也极为重要[19]。疼痛规范化护理流程使癌痛得到有效控制, 提高患者服药的依从性[20]。此外, 做好相应的预防护理措施, 还可有效减少肺癌患者围术期心律失常的发生[21]。

  综上所述, 对肺癌患者围术期的一般临床情况及PPC进行严格评估, 并选择合适的手术方式, 协助临床提前建立预防PPC的处理预案, 降低术后PPC的发生, 提高患者术后生存质量。且针对并发症发生的原因, 进行围术期呼吸道管理和护理能有效减少, 改善肺功能, 促进患者康复[22]。

  参考文献
  [1]OWONIKOKO T K, RRGIN C C, BELANI C P, et al.Lung cancer in elderly patients:an analysis of the the surveillance, epidemiology, and end results database[J].J Clin Oncol, 2007, 25 (35) :5570-5577.
  [2]ETTINGER D S, AKERLEY W, BORGHAEI H.Nonsmall cell lung cancer[J].Version, 2013, 34 (10) :6-10.
  [3]张效公.胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社, 2001:213-221.
  [4]PEZZELLA A T, ADEBONOJO S A, HOOKER S G, et al.Complications of general thoracic surgery[J].Curr Probl Surg, 2000, 37 (12) :733-858.
  [5]刘枫林.胸腔镜与传统手术对非小细胞肺癌远期疗效的影响分析[J].中国医药科学, 2011, 1 (23) :175-179.
  [6]DELL-AMORE A, MONTEVERDE M, MARTUCCI N, et al.Early and long-term results of pulmonary resection for non-small-cell lung cancer in patients over 75 years of age:a multi-institutional study[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2013, 16 (3) :250-256.

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