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2016年某院患儿应用人血白蛋白的情况

发布时间:2018-04-19

  人血白蛋白(Human serum albumin,HSA)是从健康人乙肝免疫血浆中提取制成的,具有增加循环血容量、维持血浆胶体渗透压以及运输血液中小分子物质等作用,是目前临床应用较为广泛的血液制品[1].近年来,随着国家对血液制品的监管力度不断加大,血液原材料急剧减少,导致HSA资源紧缺;且关于HSA的使用指南与规范甚少,临床滥用现象较普遍,导致HSA供不应求的矛盾日益凸显。儿童作为特殊群体,其生理、心理状态及常见疾病均与成人具有显着的区别,对其使用HSA的合理性更应引起重视。本文拟通过统计分析2016年某院患儿应用HSA的情况,并参考现有的循证医学证据,评价其应用HSA的合理性,进而为HSA在患儿中的合理应用提供参考。
  
  1、资料与方法
  
  1.1 一般资料
  
  对某院2016年1~12月全年应用HSA的患儿病历进行检索,共276例。
  
  1.2 方法
  
  采用回顾性分析方法,通过电子病历系统,对患者的病历资料进行查阅,详细记录患者的一般情况、住院科室、出院诊断、用药前血清白蛋白浓度(ALB)、HSA用量等信息,总结HSA临床应用现状及特点。
  
  1.3评价标准
  
  主要以我国HSA药品说明书及2010版临床用药须知[2]为准。参考美国大学医院联合会(UHC)制订的《人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[3]和欧洲《免疫球蛋白及白蛋白使用推荐》[4].
  
  1.4 统计学方法
  
  采用SPSS18.0统计学软件进行分析,计数资料以[n(%)]表示。
  
  2、结果
  
  2.1 一般情况
  
  276例儿童患者中男134例(48.55%),女142例(51.45%),平均年龄3.41岁(1 d~18岁),平均体重13.53 kg(1.2~58.4 kg)。
  
  2.2 人血白蛋白临床使用情况
  
  276例患儿实际HSA使用量为9811.9 g,因部分患儿无法使用一瓶量(10 g∶50 mL),剩余药品按要求丢弃,因此实际HSA消耗量为10840 g,总金额44.66万元;造成HSA浪费1028.1g,共4.24万元;人均实际用量35.55 g,最高用量 600 g,最低用量 1.2 g,人均日用量8.68 g;人均用药天数3.25 d,最高30 d,最低1 d.儿童患者用药前血清白蛋白(ALB)浓度<25.0 g/L的患者占4.35%,25.1~30.0 g/L占28.26%,30.1~35.0 g/L占52.17%,>35.0 g/L占15.22%.见表1.
  
  2.3 HSA的使用理由与说明书、临床指南的相符性比较
  
  调查结果显示,该院患儿HSA使用理由由多至少依次为低白蛋白血症(48.55%)、新生儿高胆红素血症(42.03%)、肝硬化腹水(5.43%)、肝移植(2.54%)、失血引起的低血容量休克(0.72%)和术后营养支持(0.72%)。中国HSA药品说明书、2010版临床用药须知、UHC指南以及欧洲指南推荐的HSA的适应证并不完全相同。该院患儿使用HSA的理由与中国说明书、临床用药须知及指南推荐适应证的相符率分别为96.74%、54.71%、50.72%和50.72%.见表2.
  
  3、讨论
  
  本研究显示,该院HSA在患儿中应用广泛,用量及费用较大,但使用的合理性较低。在HSA资源紧缺、滥用现象普遍存在的情况下,应加强用药合理性以解决供求之间的矛盾。
  
  低蛋白血症是该院患儿应用HSA的最主要理由(48.55%),同时也是最主要的不合理用药原因,这可能与三方面原因有关。第一,“防治低蛋白血症”是我国HSA说明书的适应证之一,这一表述过于笼统。第二,北京市医保关于人血白蛋白适应证为:重症患者ALB浓度<25 g/L,肝硬化腹水或胸水患者、癌症腹水或胸水患者ALB浓度<30 g/L,需维持较高胶体渗透压的大手术限60 g.部分医师将此报销标准作为临床使用HSA的标准,而以上标准并非临床指南推荐的适应证,不能作为指导临床用药的标准。第三,医师对HSA存在认识误区。低白蛋白血症通常与严重疾病相关,其严重程度往往与患者疾病严重程度和死亡率相关[5-7],因此有临床医生认为HSA有利于提高患者的生存率。但现有研究表明,低白蛋白血症是疾病的“表现”,而不是“原因”,单纯补充白蛋白仅能暂时提高血清白蛋白,改善症状,但并不能改善患者预后[8-10].对于有严重疾病的患者,其蛋白质分解代谢加速,而合成代谢下降,导致持续的负氮平衡,输注HSA无法从根本上改善由于氮供应不足所致的各个器官蛋白质合成不足的问题。相关指南均未将“低白蛋白血症”作为使用HSA的适应证,而是对HSA的应用指征做了更为细致的描述。若仅为单纯的低蛋白血症,不伴腹腔积液、自发性细菌性内膜炎、肝肾综合征等[11],则一般不需使用HSA.重度低蛋白血症(ALB<20 g/L),或由于严重低蛋白血症、大量腹水影响心血管功能时,可使用HSA;全身严重浮肿,尿量偏少且利尿效果不佳时,可应用HSA联合利尿治疗。
  
  术后营养支持也是该院患儿不合理使用HSA的原因之一。276例患者中,有2 例为术后用药,目的是扩充血容量;提高血浆胶体渗透压,减轻切口水肿;纠正术后低蛋白血症;补充营养,提高免疫力,该应用存在不合理性。首先,HSA并不是扩容药物的首选药物,UHC指南推荐的首选扩充血容量药物为晶体溶液和非蛋白胶体液,仅在其他扩容药物禁用时才考虑HSA.其次,术后应激反应可使毛细血管通透性增加;对于外科手术早期高代谢状态的患者,手术创伤可能引起毛细血管渗漏综合征,以上情况均会导致白蛋白渗漏到组织间隙,此时即使输注了外源性的HSA,也会渗漏到组织液中,并不能改善疾病预后,反而有可能加重病情[12-14].再次,若要改善术后患者的高分解代谢状态、负氮平衡和低蛋白血症,最重要的是提供适宜的能量和底物,氮的供给应选择平衡型氨基酸制剂。HSA半衰期长(15~20 d),无法迅速发挥补充营养作用;且其代谢产物中缺乏色氨酸(必需氨基酸),营养并不均衡[15].UHC指南明确指出,对于需要营养干预的患者,白蛋白不能作为蛋白质的补充来源,对于不能耐受肠道喂食的患者,如果血清白蛋白浓度低于20 g/L、有严重腹泻(>2 L/d)、使用短肽治疗无效时,使用人血白蛋白则可能获益[3].此外,HSA不但不能提高免疫力,其中某些成分(如制剂中微量α-1酸性糖蛋白)还可使机体免疫力下降。
  
  值得一提的是,肝移植虽不是HSA中国说明书的规定适应证,但它是UHC及欧洲指南中明确推荐的适应证。肝脏移植患者术中失血,及术后肝脏合成功能下降,均可引起血容量及白蛋白水平降低。美国指南[16]和King Khalid University[17]指南推荐,肝移植术后符合下列条件者,为控制腹腔积液、肺水肿和外周水肿,使用HSA可能获益:ALB<25 g/L;肺毛细血管楔压<12 mmHg;红细胞比容>30%.需要注意的是,在移植手术中,即移植肝血管重建完毕、开放血流时,移植医师将复方氯化钠注射液和HSA联用作为冲洗液(国内移植中心最常用冲洗液,一般采用4 ℃乳酸林格液500 mL,加白蛋白1 支),以冲洗出移植内腔空气和存留的保存液即UW液(高钾和高酸的物质),以避免高钾血症引起心脏骤停,减轻肝细胞水肿,减少缺血再灌注对移植肝的损害[18].虽然这是国内移植医师普遍采用的方法,但此方法尚未达成共识,缺乏文献及大规模的实验研究数据的支持,其合理性还有待进一步研究,由于本研究中作为此用法的HSA的量无法统计,暂将用于肝移植的HSA均视为合理。
  
  4、小结
  
  儿童并非缩小的成人,其生理特点与成人有显着区别,对药物的吸收、分布、代谢、排泄、疗效和毒性反应均有其特殊表现。使用HSA时要注意调整HSA的用量,且用药期间需要密切观察不良反应。不同厂家生产的HSA,因制备工艺、生产环境的温度、湿度和洁净程度、原料来源等的不同,质量会有所差异。儿童使用时可能有发生过敏样反应、热原样反应、溶血、肾功能损害等不良反应的风险[19,20].
  
  该院HSA在患儿中应用广泛,虽未发生不良反应事件,但其不合理使用现象普遍存在。药师可以通过合理用药培训和药讯等方式,加强医护人员对HSA临床应用的正确认识,并加强处方点评力度;医院应建立完善的审批及处罚制度,加强监督管理;国家相关部门应尽快出台HSA的合理使用指南与规范,以促进临床合理使用HSA,从而使有限的医药资源得到最合理的分配。

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